VEILIG AANMELDEN RELATIETHERAPIE

Welkom! Deze beveiligde link ontvang je omdat jullie je hebben aangemeld voor relatietherapie. Het invullen van dit formulier geldt als een bevestiging van jullie aanmelding. Jullie ontvangen hiervan een bevestiging via de mail.

Willen jullie alle gegevens invullen? Het scheelt ons tijd bij de intake. Hartelijk dank!

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht

Naam:*

Naam partner:*

Telefoon:*

Telefoon partner:*

Email adres:*

Email-adres partner:*

Geboortedatum:*

Geboortedatum partner:*

Medicatie:

Medicatie partner:

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Huisarts*

Woonplaats huisarts*

Telefoon huisarts*

Duur relatie*

Waarvan samenwonend*

Kinderen*
JaNee

Zo ja, welke leeftijd

Huidige situatie*
LAT-relatieSamenwonendTijdelijk apart

Ik ga akkoord met de maatregelen waarmee Praktijk Zomer mijn privacy beschermt zoals vermeld in de privacy policy op de website.

NB. Een verwijsbrief van de huisarts is prettig, maar geen noodzaak.
Voor de vergoeding maakt het geen verschil: het gaat, ook mét verwijsbrief,
om niet-vergoede zorg (zie ‘Tarieven’ op de website.).

T: 06 103 77 810